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‘지역사회 통합 돌봄’ 위해 의료·보건·복지 철저히 준비해야
  • 승인 2018.12.13
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지역돌봄체계 작동 가능한 ‘기전’ 필요… 지속가능성 위해 제도화해야
이건세 건국대 교수
이건세 건국대 교수

지난 11월 20일 보건복지부 박능후 장관은 「지역사회 통합 돌봄 기본계획」의 1단계인 ‘노인 커뮤니티케어 로드맵’을 발표했다. 올해 1월 연두업무보고에서 ‘커뮤니티케어 추진’을 발표한 이후, 보건복지부는 3월 ‘커뮤니티케어 추진본부’를 구성·운영하고, 5월에는 사회보장위원회에 ‘커뮤니티케어 전문위원회’를 설치·운영했다. 이후 다양한 전문가 회의와 학회, 협회에서 토론회가 이루어져 현장의 의견도 수렴했다.

그 동안 많은 관심과 논란이 있었다. ‘커뮤니티케어’라는 용어부터 ‘지역사회 통합 돌봄’으로 새롭게 수정했고, ‘모두가 누리는 포용적 복지국가’ 20대 국정전략의 하나로 ‘지역사회 통합 돌봄’을 추진해 포용적 복지를 완성한다는 정치·정책적 무게도 늘렸다.

커뮤니티케어의 4대 핵심요소로 △주거(노인 맞춤형 케어안심주택, 집수리 사업, 커뮤니티케어형 도시재생뉴딜) △건강의료(집중형 방문건강서비스, 방문의료, 노인 만성질환 전담 예방관리, 병원 ‘지역연계실’ 운영) △요양돌봄(차세대 노인장기요양보험 구축, 재가 의료급여 신설, 식사 배달 등 다양한 신규재가서비스) △서비스연계(‘케어안내창구’ 신설(읍면동), 지역케어회의 등 지역사회 민·관 서비스 연계·협력(시군구))으로 정리해 각 분야별 균형을 맞추기 위해 노력했다.

전문가와 현장의 의견을 수렴해 많은 부분이 개선됐지만 아직 전문가들은 많은 우려를 나타내고 있다. 읍면동 ‘케어통합창구’는 ‘케어안내창구’로 바뀌었다. 현실적인 판단을 한 것이지만 한편 다양한 주거, 보건의료, 요양돌봄의 통합적 접근에 대한 작동 기전이 미흡한 아쉬움도 크다. 한 분야의 통합적 접근도 쉽지 않은데 4대 핵심영역의 통합적 접근이 얼마나 어려운지는 모두 알 것이다.

보건복지부가 발표한 계획에 따르면 앞으로 해야할 일이 많다. 앞으로 7년, 2026년이 되면 초고령사회에 진입한다. 5명중 1명이 노인이다. 남은 시간은 적지만 무엇을 어떻게 준비해야할지 현장, 전문가, 국회, 정부가 함께 소통하는 것이 필요하다. 각 전문분야와 입장에 따라 커뮤니티케어에 대한 시각이 다를 것이며, 따라서 준비해야할 과제를 도출하는방법도 다를 것이다. 이 글은 향후 과제에 대한 공유와 소통을 목적으로 작성했다.

중장기 로드맵 수립 후 실행해야

소위 ‘역할분담’이라는 것이 있다. 누가 무엇을 할 것인지 정하는 것이다. 그러기 위해서는 목적과 그것을 달성하기 위한 전략, 방안, 우선순위 등이 검토되어야 한다. 커뮤니티케어는 모두의 관심이지만 우선 중앙 정부가 방향과 큰 그림을 그려야 한다. 물론 정부가 일방적으로 정할 수도 없으며, 다양한 전문가, 이해관계자들이 참여해야 한다. 이런 계획을 기초로 하여 누가 무엇을 해야 하는지 명확히 구분할 수 있다.

보건복지부 발표에 중장기 계획을 일부 제시했지만, 보다 장기적인 인식이 필요하다. 이제부터 준비해야 초고령사회를 맞이할 수 있다. 준비되지 않은 채 2026년을 맞아 당황해서는 안 된다. 로드맵이 필요하며, 이것을 바탕으로 꾸준히 실천해야 한다. 현 정부에서 해야 할 일과 다음 정부, 그 다음의 정부가 해야 할 일들을 제시해야 한다. 새로운 것을 잘 만들어 시작은 하는데 이것을 지속적으로 발전시키지는 못한다. 너도 나도 새로운 것만 찾아다닌다. 법을 만들어도 실행을 위한 국가의 책임, 조직, 예산에는 전혀 관심이 없다. 법이 있으면 무엇 하나? 지키지 않는데…. 이전 정부에서 하던 정책은 신경 쓰지 않는다.

정책의 지속성을 위한 제도화 방안이 중요하다. 발표된 커뮤니티케어는 작동 기전이 명확하지 않다는 우려가 있다. 탈시설·탈병원 환자들이, 노인들이, 지역에서, 가정에서 어떻게 보건, 의료, 돌봄 등의 서비스를 받는지 기전이 명확하지 않다.

의료와 복지가 어떻게 통합적인 돌봄을 제공할 것인지? 누가 이것을 조정할 것인지? 재정은 어떻게 조달할 것인지? 이런 작동 기전이 제시되어야 한다. 지역돌봄체계가 작동되는 기전을 만들어도 사회시스템, 생활문화, 생활양식은 1~2년 사이에 바뀌지 않는다. 꾸준히 지속적으로 변화를 위해 노력하는 것이 필요하다. 이것을 제도화해야 한다.

의료-보건-복지 조정·연계 기전 개발 필요

노인 복지분야와 보건의료분야의 연계 체계를 제시해야 한다. 급성기 병원에서부터 필요하다. 입원 환자의 퇴원 준비를 할 수 있어야 한다. 요양병원, 요양시설은 어떻게 바뀌어야 하는지 제기되어야 한다. 노인 돌봄이 필요한 대상자들이 퇴원 이후 지역사회에서 어떤 서비스를 어떻게 받을 수 있는지 그 흐름을 구체적으로 파악할 수 있어야 한다.

분절된 사회서비스를 통합적으로 제공해야 보건의료 및 복지 사각지대가 해소될 수 있다. 누가 어떤 권한과 책임을 갖고 실제적인 연계를 할 것인지 보건과의 연계 실행 방안이 제시되어야 한다. 정부 발표에도 현장에서 서비스간 연계를 저해하거나 칸막이화를 조장하는 복지사업지침 일제 정비를 제시하고 있다.

노인복지서비스의 보호영역인 노인장기요양보험, 노인돌봄바우처, 재가노인복지서비스 등의 유사서비스 공급체계에 대한 효율성과 적합성에 대한 검토가 필요하다. 노인보호와 관련된 서비스는 다양한 사업명을 가지고 정부 부처별, 그리고 복지 주무부처인 보건복지부 내에서도 여러 사업이 진행되고 있다.

또한 장기요양 욕구가 높은 대상자에 대해 노인장기요양보험의 시설급여와 건강보험의 요양 병원간 역할이 명확히 구분되지 못하며, 급여 이용자 입장에서도 구분이 어려운 상황이다. 상대적으로 요양욕구가 낮은 재가 거주 노인의 경우 장기요양보험, 돌봄종합서비스, 재가서비스 등 재가에서 제공하는 다양한 서비스 간의 연계가 이루어지지 못하는 문제도 있다.

서비스를 관리하는 주체가 건강보험공단과 지방자치단체로 분리되어 있기 때문에 지역 내 노인돌봄에 대한 종합적이고 체계적인 관리에 어려움이 발생하는 것이다.

사회서비스 양적 확대와 질적 개선이 과제

다양한 커뮤니티케어 서비스가 양적·질적으로 제공되어야 한다. 서비스 양의 부족이나 적합한 서비스 개발 부족 등과 같은 양적·질적 적정성에 대한 지적도 있다.

2013년 노인인구 규모를 고려할 때, 노인요양서비스와 노인재가서비스는 노인의 10.2% 수준이다. 노인돌봄서비스의 양적 확대가 급속히 이루어졌으나 서비스의 질적 향상은 함께 이루어지지 못하였다는 문제가 있다. 노인장기요양기관의 재가급여기관에 대한 평가 결과는 2010년 81.2점이었으나 2012년에는 72.2점, 2014년에는 71.5점으로 점차 낮아지고 있다.

또한 서비스 공급 및 전달체계와 관련해 장기요양기관은 보험제도 도입 이후 크게 증가했으나 주야간 보호 또는 방문간호 등의 서비스 유형에 따라 공급에 편차가 있으며, 지역별 서비스 제공 규모에서 형평성 문제가 발생하고 있다.

다양한 서비스가 제공되어야 한다. 노인이 사는 곳에서 이용할 수 있는 방문돌봄, 방문재활, 방문간호, 방문의료, 정기순회 및 수시 대응 방문 서비스, 복지용구 대여 및 구입, 주택 개조 지원 등이 개발되어야 한다. 또한 직접 가서 이용하는 서비스로 통소 데이케어 서비스(목욕, 식사 등), 통소재활, 병원이나 보건시설, 복지시설에서 다양한 일상생활동작 훈련, 개별 재활 사업, 단기입소 생활지원, 노인의 지역의 자발적인 모임 지원 등 다양한 서비스가 있어야 한다.

현재 있는 서비스의 질적 수 준도 개선되어야 한다. 정부발표에도 품질관리체계 구축방안으로 서비스 제공기관, 케어매니저 등에 대한 품질관리, 커뮤니티케어 성과평가를 위한 지표 발굴 및 적용을 제시하고 있다. 양적, 질적으로 다양한 서비스는 미래의 일자리와 연결될 것이다.

주거시설 및 각종 장비, 이송 차량 등 신축 및 리모델링을 통해 필요한 시설을 확충해야 한다. 그룹 홈, 치매 공동주거 시설, 단기체류(short stay) 시설, 데이케어 센터의 경우 표준 주택 건축 및 시설 모델이 필요하다. 단기, 장기적 주택, 주거 환경 정책에 반영해야 한다. 또한 노인, 장애인, 치매노인 친화적인 주거 및 생활환경을 위한 △설비·장비·비품 △이송차량 △안전 및 사고 모니터링 장비 및 비품 등을 개발하여 지원해야 한다. 이런 분야에 대한 산업화 가능성을 검토해야 한다.

커뮤니티케어 준비 위한 연구·개발 선행돼야

커뮤니티케어의 대상 집단과 필요한 서비스에 대한 정의, 추계가 필요하다. 이것을 기초로 하여 제도를 설계하고 예산이 확보되어야 한다. 모든 노인을 다 커뮤니티케어의 대상으로 할 것인지, 특정 질환, 특정 조건(기능상태)을 갖는 사람을 할 것인지, 언제까지 돌봄 서비스를 제공할 것인지에 대한 검토가 필요하다. 그런데 통계 자료가 부족하다. 노인 돌봄 서비스의 우선순위, 시급성뿐 아니라 실행 가능성, 재정적 조달 가능성을 고려해야 한다.

노인복지서비스가 다양화되면서 공급기관별 서비스 종류는 1개 공급기관에서 다양한 서비스를 제공하는 형태로 나타난다. 그러다 보니 제공되는 서비스와 시설현황 통계에 서비스 단위별 통계와 시설 단위별 통계가 혼재되어 제시되는 문제가 있다.

따라서 향후 노인인구 규모 증가, 노인인구 특성 변화에 따른 노인복지서비스 공급량 확대를 위해 기초자료의 생산이 가장 우선시 되어야 할 것이다. 커뮤니티케어 요구 조사를 해야 한다. 병원 및 시설에 입원, 입소해 있는 노인을 대상으로 의료적 요구도, 사회적 입원 및 커뮤니티케어(지역사회 돌봄) 요구도, 지역복귀 장애요인에 대한 조사가 필요하다. 물론 이런 조사는 지자체 및 지역에 거주하는 노인을 포함해 커뮤니티케어(지역사회 돌봄) 요구도, 장애요인을 파악해야 한다.

커뮤니티케어 인프라 및 서비스 모델 개발에 대한 투자가 필요하다. 지역친화형, 미래 주택 및 시설 환경 모델이 제시되어야 한다. 고령 친화 주택(일반 노인 그룹홈, 치매노인 그룹홈, 장애인 그룹홈 등), 주거시설(데이케어, 단기입소 등)의 표준 모델 개발과 기존 시설(병원, 요양시설 등) 리모델링 표준 모델이 필요하다. 이동불편 노인, 환자, 장애인 등 이동 차량(신규 모형 및 시설 개조 모형) 개발과 커뮤니티케어 관련 각종 장비, 설비, 비품, 노인 안전 및 이동 모니터링 장비 등에 대한 연구 개발이 되어야 한다.

전문성 갖춘 다양한 인력 필요

인력의 질적 수준이 곧 사회 서비스 수준이다. 훈련된 인력을 생산, 배출, 확보하는 것이 중요하다. 탈시설화, 탈원화를 할 경우 다양한 인력이 더 소요된다. 현재의 입원, 입소 중심의 서비스를 벗어나 지역과 대상자 특성에 맞는 서비스 제공을 위해서는 지역사회에서 활동하는 인력이 증가해야 한다. 최근의 고용, 근로 환경변화를 고려하면 더욱 많은 인력이 필요하게 된다.

커뮤니티케어는 사회복지사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 간병사 등 다양한 인력이 병원, 시설, 가정, 지역사회에서 같이 만나고 일해야 한다. 병원의 사회복지사는 매우 적으며 제한된 역할만을 하고 있다. 가정을 방문하는 의사는 거의 없으며 모두 진료실을 벗어나지 못하고 있다. 다양한 직종이 지역사회에서 같이 연결되어 일해야 한다. 모두가 하나의 팀이 되지는 못하더라도 서비스를 필요로 하는 대상자를 중심으로 같이 일할 수 있는 방안이 마련되어야 한다.

보건복지부의 발표에 케어매니저의 필요에 대해 언급하고 있다. 제공 주체(지자체 주도형, 공공형, 민관 협력형 등), 역할 범위(종합적 욕구 사정, 서비스 결정, 평가 등), 법적 권한의 수준 등에 대해 검토하는 정도이며 아직은 구체적인 계획은 미흡하다. 다양한 서비스를 조정·연계하기 위해서는 의료, 간호, 요양, 돌봄, 주거 등의 다학제 전문지식을 갖춘 전문인력이 필요한 것은 분명하다.

장애인·정신질환자 위한 커뮤니티케어 준비해야

이번 발표는 노인을 중심으로 한 커뮤니티케어였다. 장애인, 정신질환자 등을 대상으로 한 커뮤니티케어에 대한 준비가 필요하다. 대상자별 요구되는 서비스의 차이가 있다. 정신질환, 장애인에 대한 커뮤니티케어를 어떻게 제시할 것인가? 무엇을 공통적인 것으로 하고 무엇을 대상자 특성에 따라 구성할 것인지 구별해야 한다. 탈시설, 탈병원, 지역사회 거주 공간의 확보 및 생활지원 등 공통적인 것도 있지만 대상자의 특성에 따라 구분되어야 하는 서비스도 있다. 시설 아동의 경우 우선 전면적인 탈시설화가 필요할 수 있다.

주요 정신질환자의 경우 질병을 지속적으로 관리하는 것이 중요할 수도 있다. 다른 사람들과 같이 살아갈 수 있는지, 가족과 같이, 지역주민과 같이 살아갈 수 있는지를 고려해야 한다. 정신질환의 특성, 장애의 특성에 따라 데이케어, 방문, 시설 입소의 요구도가 다를 것이다. 장애가 심한 경우 처음부터 독립적인 생활이 불가능해 시설 입소가 필요한 경우도 있을 것이다. 지역적 특성, 역량, 자원을 고려해야 된다.

지자체 예산지원 방안과 실행 역량 강화

장기적인 측면에서 지방자치단체의 역량이 커뮤니티케어의 성공과 직접 관련되어 있다. 노인의 독립적인 생활을 할 수 있도록 지원하는 커뮤니티케어는 평소 살던 집이나 지역사회에서 살 수 있도록 해야 한다. 요양병원이나 요양시설보다는 집이나 내가 살던 동네가 중요하다. 지역사회에 적합한 자원이 개발되고 연계되어 서비스 제공이 이루어져야 한다.

그래서 일본의 니키류 교수는 지역포괄케어시스템에 대해 전국에서 일률적으로 실시되는 ‘시스템’이 아니라, 각각의 지역에서 자율적으로 추진되는 ‘네트워크’라고 한다. 즉 지역에서 생활하기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 형성이라고 강조했다. 중앙 정부의 기준과 지침의 제시는 필요하지만 지역의 특성에 맞는 사업을 개발하고 실행하기 위한 지방자치단체의 역량이 중요하다.

지방자치단체의 역량에 있어서 ‘재정’에 대한 논의가 무엇보다 중요하다. 커뮤니티케어의 재정 전략을 검토하는 것은 이 정책의 지속성과 관련되어 매우 중요한 사항이다. 그런데 중요한 것은 별도의 재정적 검토가 아닌 ‘지방자치단체’를 그 핵심에 두고 재정 전략을 검토해야 한다는 것이다.

정부의 발표에도 재정 조달, 재원 분담 원칙·방식(중앙정부-지방정부, 조세-사회보험 등)과 함께 지자체에 지역 주민의 커뮤니티케어 달성에 필요한 재정적 책임과 인센티브 부여방안을 검토하고 있다. 의료급여는 지자체가 서비스 제공과 재정 부담을 모두 담당하고 있어 커뮤니티케어를 위한 재정적 유인이 존재하지만, 의료급여가 아닌 다른 노인의 경우 이런 재정적 인센티브가 없다. 포용적 복지에서 추구하는 커뮤니티케어는 취약계층만을 대상으로 하는 것이 아니라 노인 전체를 대상으로 한다.

지역사회가 장애인, 치매 노인, 정신질환자를 배제하지 않아야 한다. 우리 마을에 노숙자들이 다니면 불안해 신고하고, 거동 불편한 노인들이 집보다는 시설, 병원에 들어가 있어야 안심한다. 그런데 병원이나 시설에 가면 그 비용은 건강보험이나 노인장기요양보험에서 지불한다. 지방자치단체의 입장에서 노인, 치매, 장애인들이 지역에 오면 오히려 재정적 부담이 증가할 것이다. 지자체가 재원이 부족한 상황에 탈시설화, 탈원화되는 돌봄이 필요한 노인을 받아들일 기전이 없다.

지자체에 재정적 권한을 부여하는 것은 지자체의 역량과 직접 관련된다. 커뮤니티케어 재원은 고유한 개별제도 재정에 더하여 커뮤니티케어로 인한 비용절약분에 기반을 둔 건강보험 및 노인장기요양보험의 기여금과 중앙정부 및 지자체 지원 보조금을 합한 커뮤니티케어 재량자금으로 구성하자는 제안이 있다. 기존 제도와 법 개정, 재정 당국의 설득 등 난제가 많지만 좋은 제안이다.

다행이다. 국회의 관심도 높다. 국회 보건복지위원회는 지난 11월 2일부터 5일까지 3박 4일 일본 후쿠오카현을 시찰하고 결과보고서를 공개했다. 이번 방문의 목적은 노인과 장애인복지 관련 제도와 자료를 조사하고 커뮤니티케어 정책 추진 현황을 점검하는 것이었다. 시찰단은 단장인 이명수 위원장과 기동민·김상희·남인순·맹성규·신동근·윤일규·정춘숙 의원(더불어민주당), 김순례·윤종필 의원(자유한국당), 장정숙 의원(바른미래당) 등이었다.

커뮤니티케어를 활성화하기 위한 관련 법 개정도 증가할 것이다. 국회 보건복지위는 최근 법안심사소위를 열어 왕진에 대해 진료비를 더 줄 수 있는 근거를 마련한 건강보험법 개정안을 통과시켰다.

인구 고령화가 급속히 진행되면서 왕진 필요성에 대한 사회적 공감대는 충분히 형성돼 있다. 앞으로 확대해야 하는 커뮤니티케어(지역사회 돌봄)를 위해서라도 방문 의료 필요성은 커지고 있다. 복지부는 커뮤니티케어 추진 계획에 재택 의료를 활성화하는 방안을 포함시켰다. 보건복지부의 발표에도 ‘(가칭) 지역사회통합돌봄기본법’을 제정하고 관련된 개별 법률을 개정할 것을 포함시켰다.

노인은 받기만 하는가? 노인은 모두 돌봄의 대상인가? 자립적, 독립적 주체로서 삶을 지원하는 것이 커뮤니티케어이다. 필요한 모든 생활지원을 받는 수동적 대상인가? 보편적인 노인을 대상으로 하자면, 한정된 재원으로 어떤 조건, 어떤 대상자, 어느 정도까지 돌봄이 필요한지 정해야 할 것이다.

‘활기찬 노인의 삶’, ‘적극적인 지역사회 참여’를 위한 커뮤니티케어가 되어야 한다. 국가 및 사회의 재원이 투입되는 것이다. 독립적인 생활을 할 수 있는 정도의 지원과 개인의 노력도 중요하다. 커뮤니티케어는 이제 시작이다. 제대로 하는 것이 중요하다. 시간이 많지는 않지만 급히 서둘러 될 문제는 아니다. 준비를 철저히 해야 한다.