베이비부머 세대가 노인인구로 편입되면서 사회적으로 돌봄이 필요한 노인의 수도 크게 늘어나고 있다. 일반적으로 노인이 되면 고령으로 허약해지거나 각종 만성질환으로 일상생활을 살아가는데 꼭 필요한 기능의 제한이 발생하는 경우가 많기 때문이다.

우리나라는 노인장기요양보험을 2008년에 도입했고, 경증의 등급외자 노인을 위해 여러 돌봄서비스를 제공해왔다. 그러나 장기요양보험과 여러 등급외자 서비스는 노인의 다양한 욕구 충족에 취약한 구조적인 문제를 안고 있다.

이번에 정부가 새롭게 도입한 노인맞춤돌봄서비스는 기존에 여러 등급외자 서비스의 문제를 개선하려는 변화의 일환이다. 이 글에서는 노인맞춤돌봄서비스의 도입 배경과 주요한 내용, 향후 과제 등에 대해 차례대로 살펴본다.

등급외자 돌봄서비스 문제점

노인의 기능상태는 크게 4가지로 구분할 수 있다. 첫째, 건강한 노인으로 완전히 독립적으로 일상생활을 하는데 문제가 없는 노인이다. 둘째, 허약한 상태의 노인이다. 거동이 불편하거나 인지기능 저하 및 높은 우울감, 사람들과 교류가 적은 고립된 상태로 앞으로 기능상태의 저하가 우려되는 노인이다. 셋째, 노인장기요양보험을 이용할 정도로 기능상태의 저하가 나타나는 경증상태(등급3~5등급)의 노인이다. 중풍으로 옷 입기, 양치질, 식사하기 등의 일상생활을 수행하는데 필요한 능력(ADL, Activities of DailyLiving)이 제한되거나 치매로 인지기능의 저하, 간호와 재활의 욕구 등이 있는 노인이다. 넷째, 중증으로 (요양)병원이나 요양원과 같은 시설에 생활하면서 전적으로 돌봄을 받아야 할 정도로 기능상태가 악화된 노인이다.

이처럼 노인돌봄의 연속성 측면에서 노인의 기능 상태 변화에 따라 보건의료와 복지 등의 적절한 돌봄서비스를 제공하는 것이 중요하다. 노인맞춤돌봄서비스의 대상자는 주로 두 번째 허약한 노인으로 선진국에서는 보건의료와 복지의 예방 서비스를 통합적으로 제공하도록 노력하고 있다. 그러나 우리나라의 기존 등급외자 서비스는 여러 문제가 있었다.

무엇보다도 주로 저소득층 독거노인 중심으로 대상자가 제한적이고 서비스 종류도 단순 안부확인 서비스(노인돌봄기본서비스)가 제공되어 만성질환을 가지고 있는 노인의 보건의료 서비스 욕구를 체계적으로 충족시키지 못했다.

따라서, 기능의 실질적인 개선이나 기능 악화를 지연시키기에 미흡했다. 일상생활수행능력이 다소 어려운 노인(장기요양 등급외 A,B)에게 방문요양과 주간보호와 같은 노인돌봄종합서비스가 제공됐지만 저소득층으로 제한되는 경우가 많았다. 이외에도 소규모의 여러 등급외자 서비스가 있어서 전달체계가 매우 분절적이고 복잡했다.

노인맞춤돌봄서비스의 주요 내용

노인맞춤돌봄서비스는 사회서비스 영역에서 공공의 역할을 강조하고 지역사회 중심의 통합적인 돌봄을 강조하는 문재인 정부의 정책 환경에서 탄생했다. 노인맞춤돌봄서비스의 도입 목적은 일상생활을 독립적으로 영위하기 어려운 노인을 대상으로 ‘개별적인 욕구에 적합하게 맞춤형으로 서비스를 제공’해서 안정적으로 노후생활을 하고 건강과 기능의 유지 및 악화를 예방하는데 있다.

이를 위해 노인맞춤돌봄서비스는 <표>에 제시된 대로 서비스 대상노인을 45만명에 노인부부가구와 조손가정 등으로 확대했고, 사업예산도 3728억원으로 늘렸다. 서비스의 종류도 보건의료와 복지 영역으로 다양해지고 서비스 제공인력도 3만명으로 크게 확대할 계획이다.

구체적으로 노인맞춤돌봄서비스는 크게 6가지 측면에서 노인돌봄의 패러다임 변화를 도모했다.

첫째, 기존에 6가지 종류의 노인돌봄서비스를 폐지하고 노인맞춤돌봄서비스로 일괄적으로 통합시켰다. 이를 통해서 파편적이고 복잡한 전달체계를 하나로 간소화시켰다. 이제 등급외자 노인을 위한 서비스는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에서 통합적으로 제공하게 된다.

둘째, 노인돌봄의 핵심 욕구 영역을 사회적, 신체적, 정신적 욕구로 설정하고 포괄적으로 파악한다. 그간 노인돌봄서비스는 욕구를 부분적으로 파악하는데 그쳤지만 사람들과의 사회적 교류와 정도, 신체 기능과 일상생활수행 능력, 인지기능과 우울증 등의 정신적 이슈를 포괄적으로 파악하는 방식으로 전환했다. 특히 별도의 사정도구를 새로 개발해서 노인의 욕구를 체계적으로 파악하고 대상자를 선정하는 도구로 활용한다.

셋째, 노인맞춤돌봄서비스의 서비스 종류를 대폭 확대했다. 기존의 노인돌봄기본서비스가 주로 안전확인, 노인돌봄종합서비스가 주로 요양보호사의 일상생활지원에 국한된 것에서 탈피해서 사회참여와 생활교육 서비스를 추가 신설했다. 일반 노인복지관이 건강한 노인들을 대상으로 프로그램을 운영하는 것처럼 노인맞춤돌봄서비스 수행기관은 경증노인에게 적합한 다양한 보건의료와 복지 프로그램을 제공하는 것이다. 예를 들어, 함께 마을 걷기, 하체근력 운동, 영양 교육, 집단체조, 노래교실 등에 참여하는 것이다. 몸과 마음이 좋지 않다고 집에만 있지 않

고 사람들과 교류하고 적극적으로 프로그램에 참여하는 것이 노인의 건강에 도움이 되기 때문이다. 특히 노인별로 파악된 욕구에 기반해서 맞춤형 서비스를 제공하는데 일반돌봄군(기본 서비스군, 월 16시간 미만), 중점돌봄군(중증 욕구자, 월 16시간 이상), 특화사업군(고우울 및 자살위험군)으로 구분해서 서비스를 다양한 방식으로 제공한다.

넷째, 자기돌봄(self-care, self-management)의 개념을 도입했다. 사람에게는 누구나 자신을 돌보고자 하는 본능이 있고 스스로 돌봄이 어려울 때에는 외부의 돌봄이 필요하다. 이 서비스는 경증의 노인이므로 할 수 있는 활동은 스스로 하도록 독려하고 어려운 부분만 생활지원사가 지원하도록 했다. 이를 통해 노인이 스스로 기능을 활용하지 않아서 실제보다도 훨씬 빨리 기능 저하가 이뤄지는 ‘폐용증후군’를 예방하고, 생활지원사를 무리한 돌봄 요구로부터 보호할 수 있을 것이다. 장기요양보험처럼 가족의 무리한 요구로 인해 요양보호사의 업무가 과중되고, 이로 인한 이직과 같은 문제가 반복하지 않아야 한다.

다섯째, 돌봄의 공공성을 강화해서 지자체가 자율적으로 지역별 권역을 설정하고 지자체에서 위탁된 수행기관이 책임을 지고 서비스를 제공한다. 이를 위해 보조금 방식으로 전환해서 수행기관이 안정적으로 기관을 운영하도록 했다. 특히 이번에 수행기관 선정시 비영리기관에게 우선적으로 기회를 제공해서 영리를 추구하는 기관의 시장 참여를 최소화했다. 현재 장기요양보험과 같은 바우처 방식은 서비스 이용 노인 수에 따라 기관의 수익이 크게 영향을 받아서 기관운영의 불안정성이 크기 때문이다.

마지막으로 서비스 제공인력(전담사회복지사, 생활지원사 등)에 대한 교육을 강화해서 기관의 체계적인 운영과 서비스 질을 개선하고자 한다. 제공인력의 역량 강화는 품질 좋은 서비스 제공의 핵심이기 때문이다. 보건복지부는 인력의 교육을 지속적으로 강화할 방침이지만 실질적인 도움이 될 수 있는 콘텐츠의 개발과 배포가 지속적으로 이뤄져야 할 것이다.

향후 과제

노인맞춤돌봄서비스는 기존의 낙후한 노인돌봄시스템을 커뮤니티케어의 취지에 적합하게 지역밀착형으로 변화를 도모한다는 측면에서 큰 의미가 있지만 시행 초기의 혼란은 불가피해 보인다. 시범사업을 실시하지 않고 도입했기 때문에 현장에서 각종 어려움이 발생할 것으로 예상된다.

정부는 각종 교육을 실시하고 있지만 일부 사업수행 인력은 사업의 실무를 적용하는데 상당한 어려움을 겪고 있다. 특히, 돌봄이 필요한 노인을 위한 사례관리인 욕구 사정과 상담, 서비스 제공계획 수립과 실행, 모니터링 등의 과정은 상당히 전문적인 교육과 훈련이 필요한 분야다.

하지만 적지 않은 제공인력이 노인돌봄 사업이나 돌봄의 사례관리 경험이 부족해서 실무에 부담을 느끼고 있다. 이와 함께, 다양한 보건의료와 복지 서비스를 신설하도록 제도를 바꾸었지만 노인에게 적합한 프로그램 기획과 운영 방법을 위한 적극적인 안내와 교육이 필요하다.

이와 함께, 일부 지자체의 소극적인 자세도 문제다. 지자체는 권역을 자체적으로 설정하고 수행기관을 위탁으로 선정하는 역할을 수행했다. 하지만 일부 권역 설정의 타당성과 적합성에 문제가 제기되고 있고 적합한 수행기관 선정의 과정에도 역할을 제대로 수행하지 못한다는 지적이 있다.

특히 농어촌 지역에는 수행기관과 인력이 부족해서 넓은 지역을 담당해야 하는 반면에 도시지역에는 수행기관이 많아서 도농 지역간의 서비스접근성과 형평성의 격차가 심화될 우려가 있다. 더 근본적으로 지자체가 적극적으로 사업의 기획과 운영, 지원, 관리, 감독의 역할을 수행해야 하는 데 미흡한 것을 극복해야 할 것이다.

마지막으로 서비스의 제공과 이용 과정에서 각종 민원과 갈등이 발생할 소지도 있다. 대표적으로 기존의 노인돌봄종합서비스 이용자는 서비스 제공시간이 오히려 줄어들 수 있다. 더욱이 장기요양보험제도처럼 요양보호사가 각종 돌봄의 업무를 처리했던 것과 달리 생활지원사는 셀프케어의 원칙을 적용하면서 노인이 스스로 돌보는 것을 강조하면 갈등을 일으킬 수 있기 때문이다. 보건복지부는 셀프케어의 취지에 적합한 사업의 운영 방법을 적극 연구하고 확산시켜야 할 것이다.

이제 겨우 노인맞춤돌봄서비스의 첫발을 내디뎠을 뿐이다. 노인돌봄의 패러다임을 적극적으로 개선하는 취지에 맞게 현장에서 제기되는 각종 이슈들을 슬기롭게 극복하기 위해서 민관의 협력과 지혜가 필요한 시점이다.