유엔난민기구(UNHCR: United Nations High Commissioner for Refugees)에 의하면 한해 전 세계적으로 2000만명이 넘는 난민이 발생하고 있다. 유럽의 주요난민 수용국가에서는 꾸준히 난민을 수용하여 왔으나 최근 유럽지역에 테러가 지속되면서 반이민정서가 확산되고 있고 이에 따라 난민 수용을 점차 축소하는 모양새다.

미국에서는 지난 오바마 정부에서 11만명까지 난민 수용을 확대하겠다는 계획을 발표했지만 트럼프 정부는 난민 수용을 엄격하게 제재해왔다. 특히 올해 들어 지난 10년 간 가장 적은 수의 난민을 받아들이겠다는 계획을 세웠다.

그럼에도 미국은 여전히 가장 많은 난민을 수용해온 국가 중 하나이다. 난민이 미국 전역에 분포해 있지만 전체 난민 중 70% 정도가 뉴욕 주, 캘리포니아주, 텍사스주 등 대도시 지역에 밀집해있다. 그리고 각 주에서는 난민이 특정 지역에 밀집하기 보다는 지역사회 전체에 고루 퍼질 수 있도록 정책을 운영하고 있다.

보건복지부 산하 난민정착국(ORR)에서는 난민이 새로운 환경 속에 정착하는 모든 과정을 지원하고 있다. 난민 지위에 대한 신청을 접수 받게 되면 유엔 및 유엔 대사관에서 정착관련 사례들을 검토한다. 그 후 미국이민국(USCIS)에서 개별 면담을 진행한 후 최종적으로 난민지위 승인 여부를 결정하게 된다.

미 국무부 산하 인구·난민·이주국(PRM)에서는 각 시별 할당량을 결정하고, 새로운 지역사회에서의 생활을 돕기 위해 미국 정부가 지정한 9개의 민간난민 자원봉사기관(VOLAGs)을 비롯한 정착기관들을 관리한다.

사회복지 정책 변화

미국이 이민자들에 의해 건국된 것을 고려할 때 미국 난민 정책은 긴 역사를 지니고 있다. 1798년 외국인 및 선동방지에 관한 법에서 최초로 난민에 대한 법안이 포함되었다. 이 법에 따라 국가에 위협이 된다고 판단되는 사람들은 국외로 추방되었다.

1924년에 제정된 존슨-리드 이민법은 인종과 출신 국적에 따라 쿼터제도를 통해 이민자의 수를 제한하였다. 1952년의 이민 및 국적법은 쿼터제도의 기준을 출신 국적에서 출신국가의 정치적, 도덕적 갈등 및 건강수준으로까지 확대하였다. 1962년의 이주 및 난민지원 법은 예기치 않은 상황에서의 긴급피난민과 그들의 필요를 위해 예산사용을 승인하였다.

1975년에는 베트남 전쟁 종식에 따라 동남아시아 난민 정착지원 프로그램을 갱신하기 위해 인도차이나 이주 및 난민지원법을 제정하였다. 끝으로 이민 및 국적법을 변경하고 난민 승인 절차를 개정하기 위해 현재의 정책에 적용되고 있는 1980년 난민법을 제정하였다.

난민정책은 연방 수준에서 마련되고 있었지만 다수의 프로그램이 주정부 및 지역정부, 민간단체들로 이관되면서 민간난민 자원봉사기관(VOLAGs)과 같은 지역 행위자들이 난민들이 할당될 곳을 결정하는데, 그리고 프로그램을 운영하는데 상당한 영향력을 미치게 되었다.

한편, 1980년대의 이민자와 난민을 위한 건강관리 프로그램들은 대부분 그들의 건강관리 욕구를 제대로 반영하지 못했다. 또한 난민정착국은 예산 축소를 위해 난민대상 건강관리 기간을 3년에서 4개월로, 무려 32개월을 단축하였다.

1990년대에는 개인적 책임과 근로기회에 관한 법(PRWORA) 아래 신규난민들에게 영어, 미국역사 및 미국정부에 대한 지식을 테스트하기 시작했다. 특히 9.11테러 이후, 미국정부가 국가안보를 강화하고자 2002년 11월에 국토안보부를 신설하고 테러와 자연재해로부터 국가의 안전을 지킨다는 명목으로 외국인의 입국을 제한하기 시작하였다.

미국의 난민정책은 난민들과 불법이민자 대상의 건강관리서비스에도 차별적 요소를 두고 있으며 이에 따라 난민의 건강까지 위협받기도 한다. 예를 들어 스테이튼 아일랜드에 거주하는 라이베리안 난민들은 정신건강 문제로 인해 높은 혈압수치를 나타낸 것으로 보고되었다. 또한 아프리카 난민들은 미국에 입국할 때 질병검사를 의무적으로 받아야 한다.

미국에서는 어떤 전염병이든 치료할 수 있지만 스트레스와 연관된 정신건강문제는 간과되고 있다. 따라서 정신건강 문제를 가진 난민들이 적절한 건강 서비스를 제공받아야 한다는 주장이 제기된다. 실제로 미국에 정착하는 난민들은 미국입국 전 출신국가에서의 충격적 사건 경험으로 인해 건강상태가 극도로 악화될 수 있고 이는 지역사회 내 만성비전염성 질병(NCDs)을 확산할 수 있다는 연구도 발표되었다.

특히, 2016년에는 조사된 연구대상 중 절반가량의 성인 난민들이 적어도 하나의 만성 비전염성질병을 갖고 있으며 20%는 둘 이상의 질병을 갖고 있음이 보고되었다. 난민들은 높은 수준의 외상 후 스트레스 증후군(PTSD), 우울, 고혈압 및 당뇨 등 다양한 신체질병을 갖고 있으며 교육수준 또한 낮은 것으로 나타났다.

난민대상 건강관리제도

현재의 난민대상 건강관리제도는 난민들이 이용하기에 다소 복잡해서 이용 접근성을 떨어뜨리는 것으로 알려져 있다. 이러한 원인 중 하나가 모든 과정이 영어로 진행되기 때문인 것으로 보고되고 있다.

다국적기구, 연방기구, 주정부 및 지역 건강·사회서비스 기구들은 난민의 건강검사와 건강관리를 지원하며 정보를 공유하고 재정을 협력해가고 있다. 주정부에서는 30일에서 90일 동안 건강평가와 정신건강관리 서비스를 제공하며 필요한 경우 난민들을 의료서비스 기관에 연계해주고 있다. 난민들이 미국 입국당시 공적보험인 메디케이드의 수급자격이 되는 경우, 가능한 빨리 메디케이드에 등록할 수 있도록 우선권을 부여하고 있다.

난민정착국에서는 난민의료지원(RMA)제도를 통해 의료프로그램을 제공한다. 이 프로그램의 적용기간이 만료되면 난민들 스스로가 다른 건강관리프로그램을 찾아야 한다. 난민들은 자신이 거주하는 지역과 경제수준에 따라 난민의료지원을 받게되는데, 이 제도는 미국연방규정집 45조 400항과 함께 1980년 난민법에 의거하여 실시되는 시간제한적인 연방정부 의료지원프로그램으로 규정된다. 난민의료지원제도는 또 다른 제도인 난민현금지원제도(RCA)와 함께 난민정착국 연간예산 중 가장 많은 비율을 차지하고 있으며 지난 10년간 총액 2억7000만 달러에서 4억 달러로 예산규모가 크게 증가했다.

난민의료지원제도 운영을 위해 연방정부에서는 재정을 지원하고 각 주정부에서는 가능한 빨리 난민들이 경제적 자립을 이룰 수 있도록 일시지원서비스를 관리한다. 난민의료지원의 수급자격은 피부양자가 없는 21세 이상 64세 이하의 성인에 한한다. 그리고 서비스지원일 당시의 지원자 소득에 근거하여 서비스를 제공하며, 평균소득은 서비스지원 과정에서 난민의료지원 자격을 충족시키는데 사용될 수 없다.

난민의료지원 수급자는 새롭게 환자보호 및 부담적정보험법(ACA)의 보험급여 수급자격을 지니게 된다. ACA는 메디케이드 수급자격이 안 되는 취약계층에 건강보험을 제공하기 위해 제정되었다. 그리고 다수의 주에서 장애가 없는 성인들에게 연방빈곤선의 138% 미만인 경우에 메디케이드를 받을 수 있도록 수급자격을 확대하였다. 급여로써 난민의료지원서비스는 일정 기간만 제공되기 때문에 난민대상의 단기 메디케이드로 이해할 수 있고 미국에 입국한

난민들은 입국일로부터 정확하게 8개월 동안 수급자격을 갖게 된다. 난민의료지원 카드가 발급되기까지 4주에서 5주가 소요되는데 이 기간 동안 난민들은 1차 진료 및 응급진료를 받을 수 있지만 전문진료나 비응급진료는 받지 못한다.

주정부에서 자체 예산으로 난민의료지원 프로그램을 운영할 때, 난민정착국은 매해 전액을 주정부에 상환하게 되어 있다. 주정부는 통역 및 프로그램 지원 등을 돕는 민간난민 자원봉사기관과 연계하여 서비스를 제공한다. 난민의료지원 서비스가 만료되는 시점이 되면 난민들은 환자보호 및 부담 적정보험법의 보장 아래 메디케이드, 어린이 건강보험 프로그램(CHIP), 또는 민간 건강보험 프로그램을 선택할 수 있다.

건강지원 서비스 접근성

난민들을 위해 의료지원프로그램들이 제공되기는 하지만 건강보험 등록 여부, 언어문제, 교통 및 거주지역 문제, 문화차이 등으로 인해 실제로 난민들이 건강관리 기관에 접근하는데 종종 어려움을 겪는다. 한 연구에서는 조사대상자 중 55%가 신규난민으로 입국당시 건강보험이 없었으며 난민의료지원의 보장기간이 8개월로 매우 짧다는 점이 지적되고 있다.

메디케이드 수급자격을 갖춘 장애인의 경우 난민의료지원과 함께 연방생활보조금(SSI)을 동시에 지급받을 수 있지만, 난민들의 경우 장애를 갖고 있더라도 그것을 증명할 서류가 누락된 경우가 많기 때문에 생활보조금 지원 자격을 갖추지 못하게 되는 경우도 있다. 뿐만 아니라 서비스를 이용하기 위해서는 개인 면담, 서류작성 등의 과정을 거쳐야 하는데 난민들이 언어 장벽으로 인해 건강지원 서비스를 포기하는 경우도 있으며 의사소통의 어려움으로 원치 않는 서비스를 받는 경우도 있는 것으로 나타났다.

무엇보다 큰 문제는 난민의료지원에 많은 예산을 지출하고 있음에도 불구하고 예산의 제약으로 인해 여전히 공적보험이 필요한 난민 가운데 40%가 민간보험을 통해 의료서비스를 받고 있다.

의료지원제도의 보완

난민들이 의료서비스를 적절하게 제공받기 위해서는 먼저 난민의 개인적 욕구를 충족하고 언어·문화적 장애에서 비롯된 문제를 해결하기 위해 의사 등 서비스 제공자의 문화적 기술을 증진해야 한다.

이를 위해서는 난민의 건강 증상에 대해 개별적인 사건들에 접근해야 한다. 또 적절한 치료방법을 찾기 위해 서비스 제공자에게 평생교육을 이용한 훈련이 제공되어야 한다. 그리고 건강지원 서비스를 계획하고 조직할 때, 예방적 차원에서 난민의 정신건강상태를 제대로 평가할 수 있는 검사 및 도구들이 개발되어야 한다.

예를 들어 외상 후 스트레스 증후군(PTSD)이 있는 보스니아 난민이 발생했을 때 의료서비스 제공자들의 지식이나 접근방식이 부적절했다는 사실을 고려할 때 1차 의료종사자의 훈련을 확대하고 훈련된 정신건강전문가들을 치료에 활용해야 한다는 주장이 제기되었다.

사실, 지금까지의 건강 검사는 난민이 아닌 미국시민을 대상으로 개발되어 왔었고 그 결과, 난민들의 정신건강을 증진할 수 있는 중요한 기회를 놓친 것으로 평가된다. 만약 난민의 특수한 상황을 고려한 검사방식이 마련될 경우 난민 치료비용이 감소하고 이들의 건강상태 또한 전보다 나아질 것으로 기대하고 있다.

최근 의사결정, 재정사용전략 및 건강서비스 분야의 이해집단을 포함한 해결책들이 광범위하게 제시되고 있다. 구체적으로 연방정부기구, 주정부기관, 지역사회 서비스기관의 연계가 강화되어야 한다. 그리고 난민들이 추방의 두려움을 안고 살지 않도록 법적지위를 보장해주어야 하며 건강관리비용을 줄일 수 있는 예방적 관리가 반드시 선행되어야 한다. 끝으로 지역사회와 이민자 건강센터 및 가족센터의 협업을 지속·확대하여 개인뿐 아니라 가정, 사회 측면에서 난민을 지원할 수 있도록 해야 한다.