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의료서비스 전달체계 재구성하라
  • 승인 2017.12.27
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2016 노숙인 실태조사, 노숙인 삶에 대한 이해와 복지의 역할은?
송아영 가천대 교수
송아영 가천대 교수

겨울은 모두에게 추위를 느끼게 하지만 우리 사회의 어떤 이들에게는 그 추위가 더욱 크게 다가온다. 겨울은 모두 경험하는 계절적 변화이지만 겨울의 추위를 대비할 수 없는 그런 사람들이 있다. 이 중에서도 겨울이 깊어갈수록 더욱 걱정되는 대상은 바로 추위를 피할 곳이 마땅하지 않은 노숙인이다.

여름철 찌는 듯한 더위도 걱정이지만 추위는 이들의 생명을 위협할 수 있는 어려움이다. 실제로 겨울이 되면 노숙인의 동사에 대한 소식이 기사를 통해 알려지곤 한다. 아마 지금 이 글을 읽고 있는 독자들도 지하철이나 기차를 이용하기 위해 이동하다보면 구석구석 추위를 피해 웅크리고 있는 노숙인들을 심심치 않게 볼 수 있을 것이다. 많은 사람들에게 있어 노숙인은 불편한 대상이며 가까이하고 싶지 않은 집단이다. 멀찌감치 거리를 두고 걸음을 옮기며 이들을 향한 시선은 최소한이면 된다는 마음으로 발걸음을 재촉한다.

노숙인은 다양한 사회적 낙인과 편견의 대상으로 사회 속에서 소외되어왔다. 1990년대 말 경제위기 전 노숙인이란 개념은 생소했으며 주로 우리는 ‘부랑인’이라는 명칭으로 거처 없이 떠도는 이들을 명명했다. 매우 소수의 사람들이 경험하는, 나와는 상관이 전혀 없는 대상으로서 부랑인은 매우 낯설었으며 한 개인의 안타까운 인생사 정도로만 이해되곤 했다. 일상적인 삶을 살아가며 이들을 만나기란 그리 쉬운 일이 아니었으며 흔한 사회적 현상도 아니었다. 그러나 1990년대말의 경제위기는 많은 것을 바꾸어 놓았다. 길거리에서 잠을 청하고 생활을 하는 사람들이 늘어나기 시작했으며 사람들의 일상적인 삶에서 마주칠 수 있는 대상으로 자리 잡고 있었다. 도시 곳곳에 이러한 사람들이 늘어나기 시작했고 노숙인이란 대상이 사회적 관심을 받기 시작했다.

그러나 이 당시 노숙인에 대한 관심은 긍정적인 것은 아니었다. 갑작스럽게 밀어닥친 경제위기라는 거대한 사회 구조적인 위협 속에 살아남지 못한 실패한 대상으로서 노숙인은 많은 편견과 사람들의 비난을 이겨내야 했다. ‘집안’에서 생활하며 ‘직업’이 있는 사람들에게 있어 노숙인은 어려움을 극복하지 못한 실패자들이었으며 노숙의 원인은 ‘개인적인 노력의 부족’의 맥락에서 이해되었다. 이 당시 늘어나는 노숙인에 대한 사회적 대응 역시 매우 소극적인 차원에서 이루어졌다. 노숙의 원인을 이해하고 탈피를 위한 심도 있고 체계적인 정책 및 서비스 마련을 위한 노력보다는 응급적인 보호에 초점을 맞춘 사회적 대응이 마련되었으며 이러한 경향성은 최근까지도 이어지고 있다.

이러한 어려움에도 불구하고 2011년에 제정되어 2012년부터 시행 중인 ‘노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률(이하 노숙인복지법)’ 등이 마련되고 2016년 보건복지부를 중심으로 노숙인종합대책이 발표되었으며 노숙인복지법에 따라 노숙인 등에 대한 실태조사를 5년마다 한 번씩 수행하는 등의 노숙인 문제에 대응하기 위한 새로운 움직임이 시작되고 있다.

노숙인 문제에 대응하기 위한 사회적노력이 조금씩 확장되어가는 분위기 속에서 2016년에 이루어진 노숙인 등의 실태조사는 의미가 매우 크다. 이전에 이루어졌던 노숙인 실태조사들의 한계를 극복하고 노숙인의 현실과 상황, 그리고 욕구를 알리기 위한 대표성을 지닌 자료로서 그 의의가 더욱 크다. 미국 노숙인 문제 대응을 위한 주요 부처인 U.S.Department of Housing and Urban Development(HUD)는 노숙인 실태조사에 대해 노숙인에 대한 서비스계획 및예산편성에 있어 필수적인 노력으로 이해되어야 하며 노숙인의 수, 특성, 그리고 욕구를 이해하는 것뿐만 아니라 현재 서비스를 받고 있는 노숙인과 그리고 이들을 수용하는 데 있어 서비스 역량이 충분한지 등에 대한 종합적인 이해를 바탕으로 적절한 전략을 확인하고 문제를 해결하기 위한 주요 근거이자 자료라고 설명하면서 그 중요성을 강조하고 있다.

실태조사의 중요성에 공감 하면서 2016년도에 실시된 노숙인 등에 대한 실태 조사는 이전의 노숙인 실태조사의 한계를 극복하고 향후 노숙인 정책 및 대책의 주요 자료로서 활용될 수 있는 대표성 있는 자료를 구축하기 위해 이루어졌다. 이전에도 노숙인에 대한 실태조사가 전국단위로 이루어졌지만 조사의 방법, 그리고 포함 대상, 자료의 일치성 등에 있어 한계점이 발견되었다. 또한 서울시 등은 지자체 자체적으로 노숙인에 대한 실태조사를 시행해 왔는데 이는 지역 내 노숙인 문제를 이해하는 데는 도움이 되나 전국적인 노숙인의 실태를 파악하는 데 있어서는 한계가 있다.

이러한 기존 실태조사의 한계를 극복하기 위해 조사방법을 강화하고 대표성 있는 집계조사를 위해 미국의 Point-in-Time Count(PIT)기법을 활용하여 노숙인 실태조사가 이루어졌다. 특히 이번 조사에서는 일반적인 노숙인 뿐 아니라 주거취약계층이자 노숙의 위험에 놓여있는 쪽방주민까지 포함하여 조사가 이루어졌으며 거리 노숙인, 그리고 시설 내 노숙인을 모두 포함하여 조사가 이루어졌다.

노숙인 실태조사의 결과를 간략하게 정리하면 현재 집계된 전체 노숙인은 1만1340명으로 이 중 거리노숙인은 비교적 적은 1522명이었으며 노숙인 시설은 9818명, 쪽방 주민은 6192명으로 집계되었다.

노숙인들은 자립, 경제활동, 주거, 건강 등의 다양한 영역에서 어려움을 경험하고 있으며 이 모든 영역은 사회복지적 개입과 대응이 요구되는 영역이라 할 수 있지만 이 글에서 이들을 모두 충분히 다루기란 쉽지 않다. 따라서 이 글에서는 노숙인의 삶의 질을 결정하는 가장 근본적인 조건인 건강의 문제에 대한 현황과 대응을 고찰하고자 하며 새롭게 사회복지계의 적극적인 개입이 요구되는 여성노숙인의 욕구를 중심으로 논의를 진행하고자 한다.

포괄적이고 명확한 정의·개념 중요

그렇다면 과연 노숙인이란 누구인가? 노숙인(露宿人)을 그대로 풀이하자면 이슬·드러날 로(露)+잠잘 숙(宿)+사람 인(人)으로 이슬을 맞고 잠을 자는 사람, 혹은 드러난 곳에서 잠을 자는 사람 정도로 풀이할 수 있다. 흔히 노숙인하면 떠오르는 그 이미지도 길이나 열린 공간에서 잠을 자거나 누워있거나 생활하고 있는 사람들로 한정되는 경우가 많을 것이다. 그렇다면 드러난 곳, 즉 길이나 열린 공간에서 잠을 청하는 사람들만을 노숙인이라고 이해하면 충분한가?

국내 노숙인에 대한 공적 정의는 노숙인복지법에서 그 근거를 찾아볼 수 있다. 노숙인을 다음 세 가지 중 어느 하나에 해당하는 사람으로 규정하고 있다. 첫째, 상당한 기간 동안 일정한 주거없이 생활하는 사람 둘째, 노숙인시설을 이용하거나 상당한 기간 동안 노숙인시설에서 생활하는 사람 셋째, 상당한 기간 동안 주거로서 적절성이 현저히 낮은 곳에서 생활하는 사람이다.

현재 노숙인의 정의는 주거가 없거나 주거로서 역할을 하기 어려운 공간에서 생활하는 사람, 혹은 노숙인 관련 시설에서 생활하는 사람으로 규정하고 있는데, 구체성이 다소 떨어진다. 상당한 기간이란 것이 매우 주관적일 수 있으며 주거로서 적절성이 현저히 낮다는 것의 기준 역시 모호하다. 이에 비해 노숙인 문제에 있어 적극적 대응을 진행하고 있는 미국의 경우 홈리스 문제에 있어 주요 부처인 (HUD)를 중심으로 홈리스에 대한 정의를 크게 네 가지의 유형으로 구분하여 설명하고 있다.

첫째, 사람이 거주하기 적당하지 않은 곳에서 생활하는 사람들로 응급 보호소나 트랜지셔널 하우징(transitional housing), 또는 임시적으로 거주할 수 있도록 제공된 공간에서 생활하는 사람 둘째, 모텔이나 호텔과 같은 밤 시간을 보낼 수 있는 공간을 잃을 처지에 놓인 사람이나 14일 내로 자신의 주거 공간을 유지하기 위한 자원이 부족한 사람들 셋째, 불안정한 주거 상태를 경험하는 아이들을 동반한 가족으로 60일 동안 적절한 주거공간을 임대하거나 찾지 못한 경우, 또는 60일 동안 두 번 이상의 이사를 한 경우 넷째, 가정폭력의 상황에서 벗어나거나 혹은 벗어나려고 하는 사람들이다.

2016년 노숙인 실태조사에서는 노숙인방지법에서 밝힌 노숙인의 개념을 보다 구체화하여 조사대상에 포함하였는데 특히 거리노숙인에 대해 구체적인 규정을 만들고자 노력하였다. 예를 들어 거리노숙인의 경우 ‘조사 시점에 지붕이 없는 개방된 공간(거리, 텐트, 건물 주변, 공원, 지하도, 버스정류장, 공중화장실등) 또는 거처로 만들어지지 않은 건물이나 기타 장소(계단실, 창고, 차고, 차, 역, 기타 사람들이 모이는 곳)에서 잠자리에 든 사람 및 잠을 자려고 하는 사람’으로 정리하였다. 이와 함께 시설 노숙인, 그리고 주거로서 적절하지 못한 공간에서 생활하는 쪽방주민까지 조사에 포함하였다.

한 사회에서 노숙인에 대한 정의를 어떻게 내리느냐는 결국 서비스, 정책의 범위 및 전략을 계획하는 데 있어 매우 중요한 기준으로 작용한다. 노숙인이란 단순히 거리에서 잠을 자는 사람들로만 한정되는 개념은 아니며 불안정한 주거상황에 놓인 사람들, 다양한 쉼터나 보호소에서 생활하는 사람들, 그리고 가정폭력 등으로 인해 자신의 주거공간을 탈피해야 하는 사람들을 포함하는 매우 포괄적인 개념으로 볼 수 있다. 노숙인에 대한 한정적인 개념은 단순 보호 중심의 소극적인 노숙 대응 노력으로 이어질 가능성이 높으며 노숙인에 대한 서비스체계를 적극적 형태로 탈바꿈하기 위해서는 이러한 노숙인에 대한 개념을 포괄적이고 명확하게 수립할 필요가 있다.

노숙인 건강과 여성 노숙인 삶 ‘문제’

주거란 것이 인간의 기본 욕구 중 하나라고 한다면, 거리에서 산다는 것, 안정적인 주거공간이 없다는 것, 그리고 매일밤 지낼 곳을 걱정해야 한다는 것은 한 개인의 삶에 있어 매우 고통스러운 경험일 것이다. 노숙인들은 여러 어려움과 문제를 경험하는데 특히 노숙의 경험은 개인의 건강에 있어 매우 위험한 요인이 된다. 노숙인의 평균기대수명이 일반인보다 낮고 불안정한 생활조건과 보건서비스에 대한 접근의 어려움 등으로 인해 건강과 관련한 어려움은 더욱 더 극명하게 경험될 가능성이 높다.

2016년의 조사 결과 노숙인은 다양한 건강 관련 위협을 경험하고 있다. 특히 고혈압이나 당뇨 등과 관련한 대사성질환 유병률이 높았으며 적절하지 못한 식습관으로 인해 위장관질환 역시 유병률이 높은 것으로 나타났다. 이 밖에도 다양한 질환을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 그 중에서도 치과질환의 경우 노숙인들이 어려움을 경험하는 대표적인 건강문제로 나타났다. 또한 조사결과, 노숙인의 정신건강문제는 매우 위험한 수준인 것으로 나타났는데 조현병, 우울증, 알코올중독 등의 유병률이 매우 높았다.

현재 노숙인에 대한 의료지원은 지정된 노숙인 진료시설에서 이루어지고 있는데 전국 254개소에 불과하며 접근성이 매우 떨어져 노숙인의 현실적 이용이 어려운 것이 사실이다. 노숙인이 경험하고 있는 건강문제의 대부분이 만성적 특징이 있음을 고려하였을 때, 꾸준한 의료서비스의 이용과 건강관리가 요구됨에도 불구하고 의료서비스가 충분하게 공급되지 못하고 있으며 노숙인 삶의 특징을 고려하지 못한 의료서비스 전달체계로 인해 접근 자체가 어려운 것이 현실이다.

실제로 아플 때 한 번이라도 병원에 가지 못한 경험이 있는 노숙인이 전체 24.4%에 달하였으며 거리노숙인의 경우 약 40%가 응답하였다. 그 이유를 살펴보면 병원비 때문인 경우가 가장 높았으며 병원에 데려다 주거나 간병해 줄 사람이 없어서, 또는 병원의 접근성이 떨어져서, 그리고 건강보험이 체납되었거나 병원에서의 차별이 주된 이유인 것으로 나타났다. 병원비나 건강보험료 체납의 경우 현재 노숙인 중 1종 의료급여의 대상이 되는 경우가 고작 4.2%인 것을 고려하면 병원비부담이 의료서비스 이용에 큰 장벽이 되고 있음을 이해할 수 있을 것이다.

또한 많은 노숙인들이 현재 장애를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 노숙의 원인을 살펴보면 질병 및 장애로 인한 노숙의 시작을 주된 원인으로 꼽고 있어 장애와 노숙의 상관관계에 대한 적극적 관심이 요구된다. 특히 조사대상 노숙인 중 정신지체(지적장애 포함)를 경험하는 경우가 23.4%로 나타났으며 이 밖에 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애 등 다양한 장애를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 그러나 많은 노숙인 시설이나 서비스의 경우 노숙인의 장애문제에 효과적으로 대응하지 못하고 있는 것이 사실이다.

또한 장애와 노숙의 문제의 맥락 속에서 장애를 경험하는 노숙인의 현재 상황에 개입하는 것도 필요하나 장애로 인한 노숙의 가능성에 보다 초점을 맞추고 장애인의 노숙으로의 이전을 최소화하기 위한 적극적 대응이 필요하다.

많은 경우 노숙인을 떠올릴 때 술병이나 음주행위의 이미지가 동반되는 경우가 많을 것이다. 음주는 노숙인의 건강을 위협하는 주요 건강문제인데 실태조사에 따르면 음주를 하는 노숙인 중(40.0%) 알코올 의존성이 의심되는 경우가 43.6%였으며 특히 노숙 유형 중 거리노숙인의 경우 음주의 가능성과 의존성 모두 높은 것으로 나타났다. 이와 함께, 노숙인의 정신건강 중 대표적인 문제인 우울증의 현황을 살펴보면 전체 노숙인 중 51.9%가 조사 결과 우울증의 가능성을 보여주고 있는 것으로 나타나 건강영역에 있어 시급하게 다루어져야할 문제인 것으로 밝혀졌다.

특히, 쪽방과 거리노숙인의 경우 우울증 가능성이 70~80%의 노숙인에게서 발견되어 더욱더 취약한 상태에 놓여있다. 음주나 우울은 노숙 기간과 밀접한 관련이 있는데, 초기 노숙보다 2년이 넘어가는 만성적 노숙의 상태에 놓이게 되는 경우 음주뿐 아니라 우울의 문제가 심각해지는 것을 고려하였을 때 노숙에 대한 초기대응이 얼마나 요구되는지를 알 수 있다.

이러한 심각성에도 불구하고 노숙인들의 정신보건서비스 이용률은 매우 낮은데 노숙 전의 경우 158명의 노숙인이, 노숙 후 727명의 노숙인이 정신보건서비스를 받은 경험이 있었다. 그럼에도 불구하고 정신보건서비스를 받은 경험이 있는 노숙인의 경우 우울 점수에 있어 그렇지 않은 노숙인에 비해 문제를 경험할 가능성이 낮아 정신보건서비스의 확대가 노숙인 정신건강문제에 효과적으로 작용할 수 있음을 보여주고 있다. 의료서비스의 장벽도 매우 높지만 정신보건서비스 역시 노숙인에게 있어 이용 접근이 매우 어려운데 지역사회 내 정신보건서비스의 확대가 요구된다. 우울과 알코올중독은 중복발생가능성이 매우 높은 밀접한 문제로 이들을 통합적으로 관리하고자 하는 노력 역시 추가적으로 요구된다.

노숙인의 건강 문제와 함께 사회복지적으로 관심이 요구되는 영역은 여성노숙인의 삶에 대한 이해이다. 국내 노숙인의 발생배경과 그 역사 속에서 노숙인은 주로 남성을 중심으로 이해되기 쉬우며 노숙인 시설이나 서비스 역시 남성 노숙인을 중심으로 구성된 특징이 있다. 여성 노숙인의 경우, 그러나, 발생 원인과 노숙의 경험에 있어 남성과는 다른 특징을 보일 가능성이 높으며 욕구 역시 차별화된 가능성이 높으나 이에 대한 활발한 논의가 매우 부족했던 것이 사실이다.

여성의 경우 노숙의 원인에 있어 가정폭력이나 이혼 등과 같은 가족관계적 문제가 주된 원인으로 나타났다. 가정폭력피해자의 경우 절대적인 쉼터의 부족, 거주할 공간의 부족 등으로 인해 노숙을 경험할 가능성이 높음에도 불구하고 이들에 대한 안전망이 부족함을 결과로서 이해할 수 있다. 여성노숙인의 경우 또한 노숙 후 다양한 폭력에 희생될 가능성이 높은데 남성 노숙인에 비해 구타나 가혹행위, 또는 성범죄에 노출될 가능성이 높은 것으로 나타나 범죄에 있어서도 매우 취약한 상태이다.

2016년 실태조사에서는 여성노숙인이 매우 적은 것으로 나타났는데, 이는 절대적으로 여성노숙인이 소수이기 때문이라기보다는 이러한 거리 및 시설에서의 위험에 대비하고 최소한의 안전이라도 보호하기 위해 눈에 띄지 않는 곳에서 생활하고 있을 가능성이 높기 때문이다. 조사의 한계 상 아주 적은 비용으로 생활이 가능한 여관이나, 버려진 공간 등에 접근하는 것이 어려웠기 때문에 여성노숙인이 이러한 공간에서 생활하는 경우 집계나 파악이 어렵다는 한계가 있을 수 있다.

사회복지계 관심과 적극적 개입 필요

노숙의 문제는 빈곤의 최종적 경험이자 다양한 사회문제와 얽혀있는 주요 사회현상임에도 불구하고 사회복지계 내에서 노숙에 대한 적극적인 노력은 다소 부족하였다. 노숙의 문제는 매우 사회구조적인 특징이 있으며 개인의 노력으로 해결할 수 없는 근본적 성질이 있다.

그럼에도 불구하고 노숙에 대한 실천이나 연구 모든 부분에 있어 사회복지적 관심이 더디게 확장되어 왔으며 노숙인에 대한 사회적 편견이나 부정적 태도에 대한 변화를 위한 사회복지계의 노력 역시 매우 부족하게 이루어져 왔다. 오히려 사회복지사들은 사회정의를 위해 노력하고 수용과 비심판적 태도를 견지하여야함에도 불구하고 노숙인에 대한 부정적인 태도를 보여주는 경우도 존재하며 노숙인의 문제는 사회복지계 안에서도 소외된 문제로 존재해왔던 것이 사실이다. 따라서 노숙인에 대한 사회복지의 역할은 사회복지계 내에서의 관심을 증대시키고 노숙인에 대한 태도를 변화시켜 적극적 대응이 가능하도록 그 분위기를 전환하는 것에서부터 시작할 수 있을 것이다.

노숙 문제에 대한 관심의 증대와 함께, 노숙인의 삶의 질을 본질적으로 해치고 노숙탈피 및 자립을 어렵게 하는 건강의 문제에 보다 많은 사회적 노력이 필요하다. 특히 의료서비스 전달체계의 재구성을 통해 의료서비스의 접근성을 높이고 노숙인의 주요 건강문제를 중심으로 서비스 체계를 마련할 필요가 있다. 또한 노숙인 중에서도 취약노숙인(장애인 및 여성 등)에 대한 사회복지적 대응 노력이 절실하다. 사회적 취약계층은 노숙을 경험할 가능성이 높을 뿐 아니라 노숙 후에도 더욱 더 많은 어려움에 노출될 가능성이 크다.

노숙의 원인으로서 그리고 노숙 생활 중의 위험을 높이는 요인으로서 취약성의 복합적 특성을 이해할 필요가 있으며 이에 대한 적극적인 개입 노력이 요구된다. 마지막으로 이 글이 사회복지계가 노숙의 문제를 적극적으로 주요 개입 문제로 수용하고 노숙의 예방과 노숙인의 삶의 질 향상, 그리고 자립으로의 적극적인 개입을 위해 보다 활발하게 노력할 작은 기회가 되길 바란다.

* 이 기사는 월간 복지저널 2017년 12월호(통권 112호)에 게재된 기사입니다.